整骨院個別指導の内容とその対処方法などその真実とは?

こんにちは!
整骨院サクセスコーチの太田です^^

今回のテーマはこれです!

整骨院個別指導の内容とその対処方法などその真実とは?

 

恐怖の通知書は突然やってきます。
いきなり届く、一通の配達証明の通知書。

 

「個別指導の通知書」だ!!!

 

もしも、実際に届いたらどうすればよいのか?
本当に背筋も凍る思いになるかと思います。

でも、届いてしまったら、受け入れるしかありません。
(パニックしている場合じゃないです)

この個別指導とはいったいどんなものなのか?
また、その対処方法はあるのか?について解説をしていきます。

※こちらの内容はあくまでもご参考までに。(当方では一切の責任は負いかねます)
実際に個別指導を行う、各地方機関の指示に必ず従うようにしてください。予めご了承ください。

某都道府県の柔道整復師個別指導要綱の原文とは?

 

太田
まずは原文を見てみましょう!

 

個別指導

① 指導の方針

個別指導の対象とする柔整師は次のとおりとし、一定の場所において又は当該施術所において行う。指導は、個別に面談懇談方式により、申請書に基づいて施術録、一部負担金徴収に係る帳簿(日計表)等の関係書類を検査する。

ア: 受領委任の規定に違反しているものと認められる柔整師。
イ: 柔道整復療養費審査委員会、保険者及び被保険者等から施術内容又は療養費の請求に関する情報の提供があり、個別指導が必要と認められた柔道整復師。
ウ: 指導の結果、指導後の措置が「経過観察」であって、改善が認められない柔道整復師または改善状況の確認を要する柔道整復師。
エ: その他特に個別指導が必要と認められる柔道整復師。検察又は警察からの情報により、指導の必要が生じた柔道整復師。会計検査院の実地調査の結果、指導の必要が生じた柔道整復師。

② 指導の通知

個別指導については指導日の3週間前を目途に、郵送による「配達証明」扱いとする。

③ 学識経験者の立ち合いの依頼

柔道整復師施術療養費審査委員会等に対して、審査員の立合いの依頼を行う。

④ 個別指導後の対応

個別指導の後、療養費の請求内容が妥当適切でない場合は次の措置を講ずる。

ア: 経過観察

療養費の請求が妥当適切でないが、その程度が微弱である場合又は以降の改善が期待できる場合は経過観察を行う。

イ: 監査

療養費の請求が著しく妥当適切でない場合は、速やかに監査を行う。
なお、個別指導中に療養費について、明らかに不正又は著しい不当が疑われる場合にあっては、指導を中止し、直ちに監査を行うことができる。

⑤ 省略

⑥ 指導拒否等の対応

柔道整復師が特別な理由なく個別指導を拒否した場合は、監査を行う。

以下省略

整骨院の個別指導とはどのようなものなのか?

 

太田
個別指導とはいったい何なのか?まずは概要を見ていきましょう!

 

個別指導を行う機関はどこですか?

地方厚生局管轄の地方社会保険事務局が指導を行います。

個別指導を行うメンバー構成は?

地方社会保険事務局職員・地方厚生局の保険課職員及び医療指揮官(医師等)・保険審査会の委員メンバーで構成されることが多い。

個別指導に該当する整骨院とはどんな整骨院なのか?

 

①レセプト1枚あたりの平均請求金額が高かったり、
平均請求部位数が多い整骨院が該当します。

太田
著しく請求金額が多い整骨院のことを
「別出し施術所」と呼ばれていたりします。

 

② 医療通知などにより個別指導に該当する。

健康保険組合の場合は患者照会やアンケートの回答から生じた疑義がある場合
社保・国保の場合は毎月届く医療通知と実際の治療や日数が異なっている場合。
また、一部負担金の金額に大きな差額があり申し出るケース。

太田
いわゆる「水増し請求」「架空請求」ですね。

 

③ 同業者(近隣の整骨院や整形外科等)により通報される場合

派手な看板をだして集客をしていたり、地域で独り勝ちしているように見えるケースには
どうしても目立ってしまい、周囲からの妬みや嫉みを受けて通報されるケースもよく見られます。

 

個別指導の対象になりやすい患者とは?

多部位の請求でかつ治療期間が長期(年単位)に掛かる患者。
何年も負傷部位が変わりながら通院を続けている患者。

また、月に数回通い、翌月に数回通っては来なくなるような「初剣→治癒」をくり返している慢性疾患の疑いが強い患者。

柔整師どうしの治療や家族団らん受診の患者も対象となりやすいと言われています。

個別指導の持参しなければいけない資料とは?

 

・施術録(カルテ)過去1年分~3年分(地方により異なる)
・問診票
・長期施術患者調査票
・各患者毎の一部負担金の徴収金額がわかるもの
・日計表
・施術者の免許証(全員分)
・施術所の概況調書(従業員のタイムカード・受付スタッフの人数確認)

 

個別指導の指導内容とは?

主に施術録(カルテ)の記載内容との事実確認を行います。
(一日の来院患者数・一人当たりの平均施術時間・一部負担金の徴収方法・領収書の発行の有無等)

主に以下のようなことが指導されます。

・部位数と一部負担金の徴収額の相違
・長期頻回施術(部位ころがし)の指導
・遠方から通院している患者の指導
・家族揃っての受診について
・施術部位と負傷原因があいまいなものや労災(仕事中)か否か
・医科との保険を併給しているもの

個別指導が行われた結果はどうなるのか?

2つの道にわかれます。

① 受領委任の取扱いの中止
② 経過観察

・架空請求や水増し請求が明らかになった場合は返金の上、受領委任の取扱いの停止(現行は5年間)
・負傷原因がはっきりしていない負傷や施術部位が相違している。
・一部負担金が相違して徴収されていることが判明した場合は返金処理となる。
・内容の相違が軽微な場合などは経過観察となる。

個別指導ではどんな質問をされるのか?

個別指導の担当者によって、質問は異なるが
主に以下のような質問がされると想定されます。

・レセプト用紙へのサインのタイミングはいつなのか?
・施術は有資格者のみが行っているのか?
・施術者は何名いるのか?
・カルテは誰が記載しているのか?
・カルテを記載するタイミングはいつなのか?
・施術所以外での施術を行っているのか?
・カルテの保存期間は何年か?
・施術以外でリハビリなどを行っていますか?

・・・などの質問が予想されます。

後は「なぜ個別指導に呼ばれたのか?」
の理由によってその質問がメインになってくると思われます。

個別指導におけるカルテを整備することの重要性

 

都道府県との受領委任契約を締結するときにカルテの整備も義務付けられていることはご存じでしょうか?
また、カルテにはルールがあります。

・過去5年間の保存義務がある。
・鉛筆書きは認められず、万年筆・ボールペンなど記載すること。
・修正は訂正した文字が見えなくならないように二本線で訂正する。(訂正印は不要)
・カルテの表面は印刷可。
・カルテの裏面の症状は施術を行った柔整師が記載するのが望ましい。
・再検・温罨法・冷罨法・電療の記載がなければ個別指導時に根拠がないと言われてしまう。

 

整骨院個別指導の「Q&A」

 

太田
その他、個別指導に関しての
よくある、Q&Aについてまとめました。

 

個別指導の通知が来て、行かなかったらどうなるのか?

 

開業時に「誓約書」にハンコを押したことを覚えていますか?
その条項のなかには、何かあった場合はすぐに個別指導に応じます。という項目があります。
「誓約書」に記名・捺印がされている以上は拒否することは許されない。

特別な理由なく拒否した場合は即刻、個別指導から監査に切りかえる場合もあると記されています。

 

行政側はどのようにして不正請求の証拠を集めているのか?

 

行政側からすると金額の相違くらいの証拠ではなく、
架空請求、水増し請求といった一発保険停止になるような証拠を集めようとしてきます。

そのため、患者側に個別で聞き取り調査を行う。負傷部位はどこで治療内容はなにを行ったのか。
また、初検料や毎回の負担金はいくらなのか?何回通院したのか?などを確認します。

 

不正請求で得たお金を返金しないとどうなるのか?

 

不正請求の動かぬ証拠が出た場合には返金に応じるしかなくなります。
返金に応じたあとは経過観察か最悪、保険請求の取扱いが中止で済みます。

返金しなかったり、罰金刑以上の掲示罰が確定した場合には柔整師の免許取り消しとなります。

追伸:個別指導の処分結果は予め決定している!?

訪問調査などの詳細の調査を行ってからの個別指導。
訪問調査などの詳細の調査なしでのただ呼ぶだけの個別指導。

訪問調査で不正の証拠を集めてから
個別指導を行う整骨院は「本命整骨院」と呼ばれているそうです。

もしも、訪問調査をして、証拠を集めることができなかった場合は処分にはならず、カルテ書き・領収書の発行などの指導で終わることとなります。

本命整骨院の場合、すでに返金や保険停止の動かぬ証拠を集めており、カルテをいかに用意しておこうが、先に処分の内容が用意されていると言われています。

太田
だからと言って、事前に
カルテを用意しなくても良いわけではありません。
万が一、個別指導になった場合でも
不正の疑いをしっかり晴らせるように
日頃からのカルテの整備は怠らないようにしたいですね!

 

追伸:柔道整復師に対する個別指導・監査の実施状況

平成26年・27年・28年の指導と監査の実施状況についてです。

個別指導の件数については平成26年で全国で122件
平成28年は102件と減少傾向にあるのは事実です。

太田
きびしくなる!きびしくなる!
と言いながら、減っているんですね!
今後も減ることを願いたいですね。

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